دوشن

دیستروفی عضلانی به گروهی از اختلالات ارثی- عضلانی همراه با ضعف پیشرونده عضلات گفته می‌شود که ممکن است، سیستم اعصاب مرکزی و یا محیطی در دسته‌ای از آنها آسیب ببیند. ضعف تدریجی عضلات اسکلتی، نقص در پروتئین‌های عضله و مرگ سلول‌ها و بافت‌های عضلانی از ویژگی‌های دیستروفی‌های عضلانی است.  دیستروفی عضلانی را می‌توان یک اختلال چند سیستمی دانست زیرا علاوه بر عضلات، در اندام‌ها و دستگاه‌های مختلف  بدن از جمله قلب، دستگاه گوارش، سیستم عصبی، غدد اندوکرین، پوست، چشم و دیگر اندام‌ها اختلال  ایجاد می‌شود. شایع‌ترین نوع دیستروفی‌های عضلانی دیستروفی عضلانی دوشن (DMD) و بکر (BMD) است که از  انوع دیستروفی‌های عضلانی وابسته به   Xهستند و  در اثر نقص پروتئین سارکولمایی دیستروفین ایجاد می‌شوند.

در بافت ماهيچه‌اي، سلول‌ها از طريق يک مجموعه (کمپلکس) عظيم پروتئيني به هم متصل شده‌اند. بخشي از اين مجموعه در ماتريکس خارج سلولي ECM  قرار دارد و بخش ديگر به ديواره دروني غشاء سلول متصل است. نقص در هر يک از اجزاي اين مجموعه به نوعي از ديستروفي‌ها منجر مي‌شود. پروتئین دیستروفین یکی از اجزاء این سیستم پروتئینی است.

در نوع دوشن علائم اولیه بیماری که شامل  ضعف عضلانی و مشکلات حرکتی است در اوائل دوران کودکی بروز می‌‌کند. در این بیماری ضعف عضلانی پیشرونده است و کودک مبتلا به تدریج قدرت حرکت را از دست می‌دهد به طوریکه در اکثر موارد تا پیش از سن 12 سالگی ناچار به استفاده از ویلچر می‌شوند. مبتلایان معمولا هنگام بالا رفتن از پله‌ها با مشکل رو‌به‌رو هستند. . ضعف عضلات ران و زانو  به ویژه هنگام بلند شدن فرد نمایان می‌شوند . پسران مبتلا به دوشن در 20 درصد موارد IQ کمتر از 70 دارند. بزرگی پشت ساق پا (enlarged calve) در اکثر مبتلایان به  دوشن و همچنین بکر مشاهده می‌شود . نارسایی قلبی و ذات الریه مهمترین عامل مرگ این بیماران است که بدون کمک‌های جانبی بین 13 تا 19 سالگی رخ می‌دهد.

نوع بکر خفیف‌تر از نوع دوشن است علائم اولیه حدود 12 سالگی بروز می‌یابد. از لحاظ توزیع عضلات درگیر نوع بکر بسیار مشابه دوشن است اما پیشرفت بیماری کند‌تر است. همانند نوع دوشن ممکن است درجه‌ای از عقب ماندگی در مبتلایان دیده شود.  در هر دو نوع دوشن و بکر درحدود 5 تا 10 درصد زنان حامل ممکن است درجاتی از ضعف عضلانی و بزرگ شدگی پشت ساق پا را داشته باشند.

در هر دو نوع دیستروفی عضلانی دوشن و بکر سطح پلاسمایی کراتین فسفوکیناز (CK) در تمام افراد مبتلا افزایش می‌یابد. در نوع دوشن میزان این ماده در خون مبتلایان در حدود 10 برابر و در نوع بکر در حدود 5 برابر افراد نرمال است. البته با بالا رفتن سن و از دست رفتن دیستروفین در فیبر‌های عضلانی که منبع تولید ck است میزان این ماده در خون کاهش می‌یابد. همچنین سطح پلاسمایی این ماده در 50 درصد زنان حامل  DMD و 30 درصد زنان حامل  BMD افزایش یافته است. البته میزان این افزایش  بسیار متغیر و در حدود 2 تا 10 برابر افراد نرمال گزارش شده است. بررسی‌ها نشان داده است میزان CK در حاملان جوانتر(کمتر از 20 سال) بیشتر از حاملان مسن‌تر (بیشتر از 20 سال) است.

توارث این بیماری وابسته به X مغلوب است. از آنجایی زن‌ها دو کروموزم X و مردها یک کروموزم X دارند این بیماری در طول نسل‌ها توسط زنان منتقل می‌شود و  در مردان خانواده بروز کند. زنان ناقل به احتمال 50 درصد بیماری را به فرزندان پسر منتقل می‌کنند.

ژن دیستروفین بزرگ‌ترین ژن کشف شده انسانی است. طول آن در حدود 3/2 میلیون باز نوکلئوتیدی است و 79 اگزون دارد. جهش‌های متنوعی در طول این ژن بزرگ باعث بروز دیستروفی عضلانی DMD و BMD می‌شوند. بیشتر جهش‌های این ژن به صورت حذف است. این حذف‌ها در یک یا چند اگزون ژن دیستروفین در میان  دو سوم پسران مبتلا به بیماری دیده می­شود.

همچنین تخمین زده می­شود در حدود یک سوم موارد  بیماری ناشی از جهش جدید باشند. حدود 5 تا 10 درصد بیماران نیز حاوی  دوپلیکاسیون در یک یا چند اگزون این ژن هستند. تصور می­شود بقیه موارد بیماری نیز به دلیل جهش های نقطه ای رخ دهد. دو ناحیه از ژن دیستروفین مستعد حذف است (ناحیه داغ  یا  Hot Sopt). یکی از این دو ناحیه به ناحیه داغ ´5 موسوم است و بین اگزون­های 3 تا 19 قرار دارد. ناحیه دیگر که به ناحیه داغ ´3 موسوم است در میان اگزون­های 45 تا 52 قرار دارد.

روش‌های مختلفی ژنتیکی برای مطالعه و شناسایی این جهش‌ها در مبتلایان و زنان حامل وجود دارد. با این روش‌ها  می‌توان وجود جهش را در جنین نیز بررسی کرد (تشخیص پیش از تولد). از جمله این روش‌ها بررسی مستقیم حذف‌های شایع با انجام PCR ، تشخیص ناقلان با روش پیوستگی ژنی، بررسی دوزاژ ژنی با انجام آزمایش Real Time PCR و روش MLPA است.

دراین آزمایشگاه  29 حذف در اگزونهای  ژن دیستروفین با استفاده  از روش Multiplex PCR مورد بررسی قرار می­گیرند. اگر جهش در هر کدام از این اگزون‌ها شناسایی شد یک تک PCR نیز برای تأیید وجود جهش گذاشته می‌شود. تخمین زده می­شود با این روش 98 درصد ژنهای دیستروفین مورد شناسایی قرار گیرد.

سایر جهش‌ها و همچنین درج شدگی‌های  ژن دیستروفین نیز با آزمایش پروپ‌های چندگانه لیگاند شونده (MLPA) مورد بررسی قرار می‌گیرد. در این روش امکان بررسی 79 اگزون ژن دیستروفین با دقت و سرعت بالا در یک آزمایش فراهم می‌شود.

علاوه بر این با استفاده از تکنیک Real Time PCR  نیز امکان شناسایی ناقلین و مبتلایان به این بیماری فراهم می­شود. در این تکنیک تعداد دقیق کپی های ژن مشخص می­شود.  با انجام این آزمایش  می­توان زنانی که حامل دو ژن سالم هستند (هموزیگوت برای الل نرمال) ، و یا حامل یک ژن سالم و یک ژن معیوب هستند  (هتروزیگوت) را شناسایی کرد. همچنین بررسی مبتلایان که معمولاً پسران حاوی یک ژن معیوب هستند (همی‌زیگوت برای الل بیمار)، فراهم می‌شود. شایان ذکر است که هر نمونه دو بار مورد آزمایش قرار می­گیرد.

برای تعیین ناقلیت نیز از روش غیر مستقیم بررسی پیوستگی ژنی استفاده می‌شود.  در این روش از نشانه‌گرهای ژنتیکی خاص استفاده می‌شود.  در این آزمایش با بررسی نمونه فرد بیمار، ناقل اجباری (مادر فرد بیمار) و یا فرزند ذکور سالم می‌توان ناقل بودن دختران و یا سایر افراد خانواده را مورد مطالعه قرار داد.

با توجه به وابسته به X  و در عین حال مغلوب بودن DMD در تشخیص پیش از تولد این بیماری تعیین جنسیت جنین نیز انجام می‌گیرد.

نام بیماری

دیستروفی ماهیچه‌ای دوشن و بکر

دیستروفینوپاتی

نوع آزمایش

بررسی جهش‌های ژن دیستروفین در آزمایشگاه مولکولی.

نوع نمونه درخواستی

مرحله اول: 6 میلی لیتر خون محیطی از کودکان و بزرگسالان  در دو شیشه مجزا هر کدام 3 میلی لیتر.

مرحله دوم:20  میلی گرم نمونه از پرزهای جنینی یا، 20 میلی لیتر از مایع آمنیوتیک جنینی در دو لوله مجزا.

شرایط نگهداری

نمونه‌های خون همراه با EDTA در لوله‌های مخصوص آزمایشگاه گرفته می‌شوند و باید در جای خنک نگهداری شده و از یخ زدگی محافظت شوند.

نمونه‌های جنینی باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال شوند.

یادآوری: نمونه‌گیری از جنین باید توسط پزشک متخصص و با هماهنگی آزمایشگاه انجام گیرد.

افراد مورد بررسی

مرحله اول: پسران با علائم بالینی دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

زنانی که به دلیل وجود سابقه خانوادگی این بیماری در معرض خطر حامل بودن قرار دارند

مرحله دوم و سوم: تشخیص پیش از تولد  برای جنین زنانی  که حامل جهش شناخته شده هستند.

زمان مراجعه

مرحله اول: قبل از ازدواج یا قبل از بارداری

مرحله دوم و سوم: هفته 10 تا 12 بارداری

روش آزمایشگاهی

استخراج DNA، آزمایش  Multiplex PCR، Real Time PCR، بررسی پیوستگی ژنی،  آزمایش MLPA .

در بررسی مرحله دوم تعیین جنسیت جنین انجام می‌گیرد.

زمان تقریبی انجام آزمایش

مرحله اول: دو هفته

مرحله دوم: سه روز

مرحله سوم: دو هفته

 

آزمایشگاه ژنتیک پزشکی تهران

ساعات کاری: شنبه تا چهارشنبه 7:30 صبح تا19:30 شب پنج شنبه 7:30 صبح تا 15:30 ظهر

عکس ها